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2018年度清泉ラファエラ・アカデミア受講申し込み

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会員規約必須
ご受講を希望される方は、会員規約をご確認いただき会員規約に同意するをチェックし、必要事項をご記入の上、お申し込みください。(必須)
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お申し込みの際、受講のご案内の内容をご確認ください。

ご希望の講座1
必須
講座名
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一日講座受講希望の方は、【一日講座】を選択し、一日講座申込み欄にて希望講座を選択してください(複数選択可)。
テキスト購入確認欄

語学講座お申し込みの方は原則としてテキストをご購入いただきます。
当該講座のテキストを既にお持ち、あるいはご自身で購入される場合には上記にチェックを入れてください。

テキストの購入についての詳細はこちらでご確認ください。
修了証
ご希望の講座2
講座名
一日講座受講希望の方は、【一日講座】を選択し、一日講座申込み欄にて希望講座を選択してください(複数選択可)。
テキスト購入確認欄

語学講座お申し込みの方は原則としてテキストをご購入いただきます。
当該講座のテキストを既にお持ち、あるいはご自身で購入される場合には上記にチェックを入れてください。

テキストの購入についての詳細はこちらでご確認ください。
修了証
ご希望の講座3
講座名
一日講座受講希望の方は、【一日講座】を選択し、一日講座申込み欄にて希望講座を選択してください(複数選択可)。
テキスト購入確認欄

語学講座お申し込みの方は原則としてテキストをご購入いただきます。
当該講座のテキストを既にお持ち、あるいはご自身で購入される場合には上記にチェックを入れてください。

テキストの購入についての詳細はこちらでご確認ください。
修了証


一日講座申込み欄

受講を希望する講座を選択してください(複数可)
大学院体験一日講座
一日講座
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半角数字(※日中、ご連絡のつく電話番号をお知らせください。)
電話番号2
- -
半角数字(※日中のご連絡が他にある方は、そちらの番号もお知らせください。)
住所
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-
都道府県
品川区 東五反田3-16-21 1号館1階
性別
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生年(西暦)
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割引申請
受講料割引申請
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入会金免除申請
備考
アンケート
どこで講座をお知りになりましたか?(複数選択可)
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その他
質問等がございましたらご自由にご記入ください。
備考
1.【メールアドレス】欄にご記入いただいたアドレス宛に、送信確認のための自動配信メールをお送りします。
  迷惑メール設定をしている場合は、@seisen-u.ac.jpからのメールを受信できるように設定をお願いします。

2.【連絡先】欄にご記入いただいた住所宛に、受講料振込票・受講証を郵送致します。

3.必要事項が正確に入力されていないと届かないことがあります。

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